Dettaglio convegno
L’APPROCCIO ALLE CURE CARDIACHE CAMBIA VOLTO
31/03/2009
Tratto dall’ articolo del Dr. Keith WESLEY, specialista rianimatore, sulle novità in materia di rianimazione cardiocerebrale (29 marzo u.s. su “Journal of the American College of Cardiology” – “Street Science”).
IL FATTO
Questo studio va a confutare la teoria espressa dall’American Heart Association (AHA) nel 2000, che sostiene che in caso di arresto cardiaco testimoniato e confermato da una monitorizzazione (TV/FT), aumenta la probabilità di esito favorevole con sopravvivenza neurologica intatta dal 15% al 39%, rispetto al trattamento effettuato sul territorio. Secondo la dottoressa Wesley, infatti, la tecnica di compressione toracica dei soccorritori extraopedalieri risulta più efficace di quella adottata da quelli che operano all’interno delle strutture sanitarie protette.
In questo articolo la dottoressa Wesley ed Il dottor Ewy offrono spunti per una discussione articolata per ciò che riguarda le potenziali implicazioni di una rianimazione cardiocerebrale (CCR) in caso di arresto cardiaco testimoniato da laici, sul territorio, che istruiti adeguatamente dal personale delle centrali operative, possono iniziare le manovre rianimatorie in attesa dell’équipe di soccorso avanzato. Tutto ciò, anche in virtù del fatto che gli operatori del soccorso svolgono una costante azione di prevenzione e formazione per l’emergenza nei confronti della popolazione laica.
Lo studio dimostra come in ambito ospedaliero le compressioni toraciche vengano spesso ritardate al fine di ottenere una via aerea sicura, come nel caso dell’intubazione oro tracheale che interrompe il massaggio cardiaco per agevolarne le manovre di inserimento. Questo processo, porta inoltre spesso ad un’iperventilazione conseguente l’intubazione, col risultato di portare sangue di ritorno al cuore “viziato”. Il dottor Ewy conclude il suo trattato menzionando anche i numerosi studi effettuati sul ruolo dell’ipotermia nei centri di rianimazione post-arresto cardiaco, accompagnati da precoce angioplastica cardiaca post rianimatoria, e a come queste pratiche migliorino la sopravvivenza senza esiti neurologici.
IL PERCORSO
Da alcuni mesi, ormai, i medici Ewy, Bobrow e Kellum sono fra i molti studiosi che cercano di far passare il messaggio di nuova gestione dell’arresto cardiaco, secondo la quale è nostro preciso dovere restituire il maggior numero possibile di pazienti alla vita, mantenendone uno stato neurologico intatto. Questa teoria fa affidamento sul fatto che siccome i soccorritori territoriali iniziano le manovre di compressione toracica prima di cercare la “via aerea sicura”, essi permettono al cervello della vittima di ottenere una buona perfusione, dovuta all’invio verso il tessuto cerebrale delle risorse di ossigeno presenti nel sangue mandato in circolo dalle compressioni toraciche. Tutto ciò consentirebbe una prognosi neurologica più favorevole, minimizzando gli insulti ischemici
Per la maggior parte di noi, le linee guida emanate dall’AHA sono “leggi inconfutabili” per quanto riguarda gli standard di cura. Ad oggi anche gli studiosi dell’AHA iniziano a riconoscere che in questo caso le linee guida emanate nel 2000, potessero contenere delle inesattezze. Come integrare, quindi, le teorie del dottor Ewy e dei suoi colleghi con la nostra pratica quotidiana? Come dobbiamo comportarci, in attesa della pubblicazione dei nuovi orientamenti dell’American Heart Association, previsti per il 2010?
Innanzi tutto dobbiamo tener conto che gli studi ad oggi condotti riguardano le situazioni in cui vi era un arresto testimoniato con presenza di tachicardia o fibrillazione ventricolare. Come comportarsi, invece se ci si trova di fronte ad arresti cardiaci con pazienti in asistolia o con attività elettrica senza polso (PEA)? Il dottor Ewy crede fortemente nelle tre fasi dell’arresto cardiaco, che suggerisce, prima dell’arresto cardiaco propriamente detto, dell’insorgere di anomalie metaboliche che durano circa 10 minuti, spazio temporale che consentirebbe di poter trarre profitto da una terapia farmacologica più aggressiva, rispetto all’attuale.
Per quanto ci riguarda, pur essendo d’accordo con il dottor Ewy, quando sostiene che la gestione delle vie aeree con intubazione endotracheale interrompa le manovre di rianimazione cardiopolmonare (RCP), notiamo che lo stesso non ha preso in considerazione l’utilizzo dei presidi sovraglottici, che permettono una buona gestione delle vie aeree con un’inserzione alla cieca, quindi con tempistica molto inferiore e con un più rapido ritorno al cuore di sangue ossigenato. Con un’apparecchiatura di misurazione di impedenza toracica, è stato dimostrato che l’utilizzo dei presidi extraglottici aumentino il ritorno ematico cardiaco, migliorando la sopravvivenza post-arresto cardiaco, specialmente nelle zitazioni di asistolia e PEA
I'm in total agreement with the author on the need to move these patients to cardiac-arrests centers for hypothermia and angiography. However, the author hasn't addressed the issue of automated CPR devices in the event return of spontaneous circulation is not obtained in the field. For BLS services without access to ALS resources, to provide the pharmacologic agents necessary to promote survival perhaps a one-size-fits-all approach is simply not the answer.
Siamo quindi totalmente in accordo con l’autore dello studio sulla necessità di veicolare, nel più breve tempo possibile questi pazienti verso centri di rianimazione cardio-cerebrale per il trattamento in ipotermia e per l’esecuzione dell’angiografia terapeutica. Vorremmo sottolineare, però, come l’autore non abbia preso in considerazione anche l’utilizzo delle apparecchiature di RCP automatizzate, sempre più utilizzate nelle realtà del soccorso territoriale, nel caso in cui la ripresa del polso rilevabile non sia ottenibile sul campo, né sul come devono comportarsi i soccorritori BLS che non hanno accesso rapido al soccorso avanzato, che disponga dell’utilizzo del supporto farmacologico. Purtroppo, nella realtà attuale, ove vi sono situazioni di risposta l’emergenza estremamente diversificate, diviene difficile pensare che un unico approccio possa essere risolutivo per tutti i pazienti, in tutte le situazioni.
Quanto espresso in questo articolo, rimanda, comunque, ciascuno di noi a trovare la giusta via da seguire, nel rispetto dei protocolli locali, in attesa che il processo della scienza riesca a fornire un metodo infallibile e inconfutabile per il trattamento dell’arresto cardiaco.
Bibliografia:
1. Kellum MJ, Kennedy KW, Barney R: "Cardiocerebral resuscitation improves neurologically intact survival of patients with out-of-hospital cardiac arrest." Annals of Emergency Medicine. 52(3):244-52, 2009.
Dr Kellum MJ, Dr Kennedy KW, Dr Barney R,: “migliorare la sopravvivenza cardio-cerebrale nel’intervento extraospedaliero nell’arresto cardiaco”. Annale di Medicina dell’Emergenza (marzo 2009)
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